Kort oppsummering av nasjonale strategier og planer med fokus på samhandling pr. 2008 

2005:

 

NOU 2005: 3 ”Fra stykkevis til helt” – Wisløff utvalget.

Hovedfokus var å belyse samhandlingen i pasientforløpet, finne suksesskriterier for god samhandling, erfaringer fra ulike samhandlingsmodeller og forslag til tiltak for å bedre samhandlingen.

Konklusjon:

2.1 Forutsetninger

 

• verdigrunnlag med fokus på helhetlig menneskesyn og fokus utover egen avdeling/organisasjon
• Primærhelsetjenesten er fundamentet i helsetjenesten (inkl. fastlegene)
• Likeverdighet mellom aktørene er en forutsetning
• Tjenestene må være faglig gode og trygge, og basert på faglige standarder

2.2 Utfordringer:

• store grupper med sammensatte behov (kreftpasienter, eldre, terminalt syke, kronikere, psykisk syke og demente)
• ”eldrebølgen”
• Økende spesialisering
• Organisatorisk oppsplitting av tjenestene

2.3 Anbefalinger:

2.3.1 pasientperspektivet:

• Brukermedvirkning
• Individuell plan – kommunen bør være ansvarlig for å utarbeide planen
• Pasientansvarlig lege – kun til pasienter med komplekse/langvarige behov
• Pasientopplæring og informasjon – LMS som møteplass for brukere og personell i spesialist- og kommunehelsetjenesten. LMS bør få en mer robust finansiering.
• Pasientombudsordningen utvides til også å gjelde kommunehelsetjenesten

2.3.2 Samhandling mellom tjenesteutøvere:

• Tiltak rettet mot legetjenesten i kommunen
• fastlegens ansvar bør bli tydeligere og mer forpliktende
• offentlige legearbeidet er blitt svekket under fastlegeordningen
• anbefaler kommunene å benytte de 7,5 timene som er fastsatt i avtalen

• tilskudds ordningen bør innrettes slik at antall pasienter på listen får mindre betydning

• Annet privatpraktiserende personell med avtaler – der bør avtalene inkludere klare
• funksjons- og kvalitetskrav.

Krav til formaliserte avtaler mellom helseforetak og kommuner

• forankret i toppledelsen,
• gjensidig konsekvensutredning ved utvikling av tiltak som berører den annen part
• Tiltak for å styrke rehabiliteringstjenesten – samhandling viktig - uklar oppgavefordeling.
• 
  
• En adresse for samhandling i kommuner og foretak – må være lett å finne fram.

Krav til ledelse og oppfølging

• Sterk ledelsesforankring med bevisstgjøring om samhandlingsstruktur og  praktisk tilrettelegging innad i tjenesten.

Tiltak for god og effektiv informasjonsutveksling

• Fokus på IKT (organisatoriske og juridiske forhold – avklaring)

Kunnskapsutvikling, utdanning og opplæring.

• Mer forskning på samhandlingskrevende områder, samt på metoder for samhandling
• prioritering av ressurser til dette arbeidet
• deltakelse i ambulant virksomhet for å bli godkjent spesialist i enkelte fag (geriatri, psykiatri, fysikalsk medisin)
• etablering av gjensidige hospiteringsordninger
• styrking av praksiskonsulentordningen og utvidelse til andre yrkesgrupper.
• Veiledningsplikten må gjøres gjensidig – innføring av likelydende bestemmelser i lovverket

2.3.3 Økonomiske og organisatoriske rammebetingelser

• Adgang til å etablere felles organisatoriske enheter (interkommunale ordninger som kan tildele tjenester)
• Forsøk med nye organisasjoner hvor alt ansvar for helsetjenester samles.
• Lokal forankring av spesialisthelsetjenesten – samordning av kommunenes interesser – avtalesystem med KS
• Bruk av økonomiske virkemidler
• høye refusjonssatser (stykkpris) øker samhandlingsutfordringene – bør reduseres
• ta i bruk lokalt tilpassede finansieringsordninger bør understøttes (eks. takster/tilskudd RHF)
• utredes omlegging av finansieringsord. Fra ”tredjepart” til bestiller/utførermodell i kommunene (også fastleger?)
• takst og refusjonssystemet – behov for forenkling slik at det ikke (som i dag) stimuleres til mange konsultasjoner.
• Finansiering av legemidler – ulik i- og utenfor institusjon (hva med omsorgsboliger).
• Interkommunale legevaktsordninger – det bør etableres en ordning som gjør det interessant å delta.

2.3.4 En samhandlingsmilliard

• Øremerket tilskudd til samhandling (forutsatt egenfinansiering hos partene)
  

St.meld nr. 25 Mestring muligheter og mening (sept. 2006)

2.1 Historisk utvikling

• Desentralisering overføring av ansvar til kommunene
• - Integrering – fra særomsorg til fellesløsninger – nedbygging av særomsorgen og institusjoner til fordel for hjemmebaserte løsninger og nye boformer i nærmiljøet.
• avinstitusjonalisering – fra institusjon til hjemmetjeneste.

2.4 Utfordringer

• Bedre kunnskapsgrunnlag for å planlegge, utvikle og forbedre tilbudet
• Økt kunnskap om brukerne til bruk i utvikling av nye metoder i forebygging og behandling
• Heve omsorgstjenestens status og skape faglig interesse for pasientgrupper med lav prioritet
• Styrke kunnskapsgrunnlaget i helse- og sosialfagutdanningene og heve kompetansen i sektoren
• Styrket lederfunksjon og bedre lokalisering – styrking av LEON-prinsippet.
• Styrket brukerinnflytelse
• Planlegging – viktig at planer ses i en helhetlig sammenheng, spes. på kommunesiden

2.5.3 Bedre samhandling og medisinsk oppfølging

• God balanse i tjenestetilbudet mellom sykehjem, omsorgsboliger, dagtilbud og hjemmetjenester.
• Bruk av IKT, smarthusløsninger, telemedisin og ny omsorgsteknologi kan hindre institusjonalisering
• En sammenhengende behandlingskjede
• støtte fra spes.helsetjenesten i forhold til:

-          utredning, diagnostikk og behandling

-          løpende oppfølging av medisinsk behandlingsopplegg og veiledning

-          kompetansebase for veiledning og opplæring av lokalt helse- og sosialpersonell

• Sette samhandling i system
• fokus på demens – som ofte opptrer i kombinasjon med andre lidelser

9.4 Bedre samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene

• Systematisk og løpende samarbeide
• gjensidig kompetanseutveksling
• ambulante team
• veiledning og felles prosedyrer
• en utadrettet spesialisthelsetjeneste som bidrar til effektive behandlingsforløp fra hjem til hjem
• høyning av det faglige nivået i sykehjemmene
• ambulant team innen geriatri, onkologi, rehabilitering og ulike kroniske sykdommer
• økonomiske insentiver som styrker samhandlingen – forsøk med nye organisasjonsmodeller
• intensivere oppfølging av eksisterende tiltak – uutnyttet potensiale
• bedret informasjonsflyt – IKT
• rammer for samhandling via samarbeidsavtaler

Evaluering av helseforetaksreformen:

"Styrkeforholdet mellom primær- og spesialisthelsetjenesten er forskjøvet i foretakenes favør ved at de er litt større og mer konsoliderte. I den sammenheng kan det også være vanskeligere for de nye, større regioner enn for de gamle fylkeskommunene å etablere tillitsfulle, nære og forpliktende samhandlinger med et fortsatt stort antall kommuner. Mange ressurspersoner har en oppfatning av at forholdet til og samhandlingen med kommunehelsetjenesten ikke på noen systematisk, bredt omfattende måte er blitt bedre eller har fått bedre rammevilkår etter sykehusreformen."

Evalueringsrapporten påpeker at etablering av formelle og driftsmessig stabilt fungerende samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten kanskje vil være den største utfordringen for det norske helsesystem som helhet i de kommende årene.

Rapport juni 2006: Samhandling mellom kommunale helse- og omsorgstjenester/fastlegeordningen og spesialisthelsetjenesten – organisatoriske tiltak (HOD/KS)

Mandat:

• Nye organisatoriske samarbeidsløsninger som gjør det lettere for kommunene å møte foretakene som likeverdige
• Nye organisatoriske tiltak som kan involvere nivåene i utforming og gjennomføring av felles nasjonale føringer/planer.
• Nye organisatoriske tiltak som kan bringe primær- og spesialisthelsetjenesten i bedre helhetlig samarbeid med andre deler av helsetjenesten.

Konklusjon:

Bedre bruk av eksisterende tiltak: 

• Intensivere arbeidet med individuell plan – avklare forankring og ansvar
• Mer systematisk bruk av praksiskonsulentordningen – deltakelse i lokale samarbeidsutvalg
• Tydeliggjøring av funksjonen som pasientansvarlig lege
• Systematisere og intensivere arbeidet med behandlingskjeder.
• Supplerende tiltak fra sykehusene mht. koordinering – eks. koordinerende sykepleier

Samordnede IKT-opplegg som inkluderer hele helse- og omsorgssektoren for å oppnå bedre informasjonsflyt og kommunikasjon.

• Lokale samarbeidsutvalg – bedre bruk av felles fora og avtaletiltak
• Systematisk utvikling av samarbeidsavtaler og samarbeidsutvalg mellom helseforetak og kommuner.
• Overordnet avtale mellom staten og KS med bakgrunn i konsultasjonsordningen

I arbeidet er det belyst flere samhandlingstiltak – bla. Helsedialog som er nevnt som eksempel på et omfattende og systematisk avtalesystem.

Sluttrapport mars 2007 – Lokalsykehusenes akuttfunksjoner i en samlet behandlingskjede.

 
Fra sammendraget

"Arbeidsgruppa mener den eksisterende tenkingen med stor vekt på en nasjonal sykehusstruktur og en nasjonal fastsattansvarsdeling mellom nivåer, yrkesgrupper og spesialiteter må suppleres av en tilnærming med mer vekt på samhandling, lokalt tilpassede behandlingskjeder på tvers av nivåer og sykehus, tidlig diagnostikk for raskt å lede pasienter inn i riktig behandlingskjede og forpliktende nettverk mellom aktører og nivåer. En slik tilnærming er krevende. Forpliktende nettverk og godt tilrettelagte, forutsigbare behandlingskjeder krever god ledelse på alle nivåer, gode utviklings- og omstillingsprosesser, kompetansemessige tiltak i alle ledd og god internkontroll."

Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten sept. 2005

 

Mål:

Tjenester av god kvalitet:

• er virkningsfulle
• er trygge og sikre
• involverer brukerne og gir dem innflytelse
• er samordnet og preget av kontinuitet
• utnytter ressursene på en god måte
• er tilgjengelig og rettferdig fordelt.

St.prp. nr. 1 (2006-2007) Nasjonal Helseplan (2007-2010)

6.3.4 Helhet og samhandling

• Viktig helsepolitisk mål å skape helhet og sammenheng i helsetjenesten.
• Samhandling anses for å være en grunnleggende forutsetning for kvalitet i helsetjenesten.
• Utfordringer knyttet til sammensatte lidelser og nivådelingen i helsesektoren

Status og utfordringer:

• Mange samhandlingsutfordringer må løses lokalt i den utøvende tjenesten
• Samarbeidsavtaler og samarbeidsfora i en overordnet, systematisk struktur
• Rammebetingelser og ledelsesforankring viktig og nødvendig
• Etablering av samhandlingskultur basert på likeverdighet og gjensidig respekt en forutsetning.
• Tydelig og bevist ledelse

Strategier:

• Individuell plan
• Fastlegen en viktig portnerrolle
• Høyning av det faglige nivået i sykehjem
• Behandlingskjeder – styrking av datagrunnlaget viktig.
• Samarbeid på nasjonalt nivå – rammeavtalen
• IKT
• Vurdering av forksrift om ”ferdigbehandlede” pasienter

KS FOU-prosjekt ”Varige og likeverdige samhandlingsmodeller mellom 1. og  2.linjetjenetsen”. 2007

 

Hovedfunn:

• Samarbeid gir resultater
• Samarbeid behøver ikke koste mye
• Brukerperspektivet må stå i sentrum
• Likeverd er en forutsetning
• Betydningen av lederstøtte – på alle nivåer
• Hovedutfordringen for kommunene – balansen mellom kommuner og store helseforetak

Nasjonal rammeavtale om samhandling på helse- og omsorgsområdet – HOD og KS 2007

 

Formål:

• understøtte lokale avtaler
• Danne grunnlag for samhandling mellom likeverdige parter

Prosess og arenaer:

• Tett dialog og regelmessige møter
• Kontinuerlig drøfting og utvikling av samarbeidet
• Planlegging av helhetlige behandlings- og omsorgskjeder
• Forankring på høyt ledernivå – både i kommuner og helseforetak
• Forankring og involvering også på fagnivå, ikke minst blant linjeledere på mellomnivå
• Gjensidig kompetanseutveksling mellom ansatte i helseforetakene og kommunene

Oppdragsdokumentet fra HOD 2007-2009

 

3.2.3. Brukermedvirkning:

• Tjenestene skal involvere brukerne og gi dem innflytelse
• God kvalitet forutsetter at brukernes og pasientenes erfaringer og synspunkter får innflytelse på utøvelsen av tjenesten.
• Brukerne skal medvirke og ha innflytelse både i planlegging av tjenestene og i den enkelte konsultasjon og samtale, og de skal motta relevant informasjon om behandling og eventuelt kjente komplikasjoner ved behandlingen som skal utføres.
• På systemnivå må brukerorganisasjonene gis mulighet til å medvirke i planlegging og evaluering av tjenestene.  
• Helse Sør-Øst skal etablere rutiner slik at tjenesten kan nyttiggjøre seg av brukernes erfaringer.
• Helse Sør-Øst skal sørge for at det er brukerutvalg i alle helseforetak, inkludert i det regionale helseforetaket, og at disse medvirker i utformingen av tjenestetilbudet.

3.2.4. Tjenestene skal være helhetlige og sammenhengende

• Det er et mål at pasienter og brukere møter en helhetlig helsetjeneste som er godt samordnet, preget av kontinuitet og med helhetlige behandlingskjeder som både ivaretar god behandlingskvalitet og rehabilitering og habilitering.
• Behandlingskjedene bør støttes av en hensiktsmessig informasjonsflyt. Særlig viktig er dette for pasienter med langvarige og sammensatte behov, som for eksempel syke eldre, syke barn og unge, pasienter med kroniske lidelser, pasienter med psykiske lidelser, rusmiddelavhengige og pasienter i terminalfasen.
• Det er en målsetning å bedre samhandlingen mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Samhandling innad i spesialisthelsetjenesten og mellom tjenestenivåene skal inngå som en naturlig del av tjenestenes arbeid.
• Videreutvikling av avtaler, likeverdige partnerskap og gjensidig respekt mellom de samarbeidende aktørene er sentralt for å lykkes.
• Et verktøy som kan bidra til dette, er utarbeiding av individuell plan i tråd med bestemmelsene i forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven til brukere som trenger langvarige og/eller sammenhengende tjenester.

 Styringsvariabler

• Minst åtti prosent av epikriser skal sendes ut innen syv dager.
• Det skal normalt ikke være korridorpasienter.
• Pasienter tildelt individuell plan. 
• Andel reinnleggelser innen 30 dager i akuttavdeling, psykisk helsevern. 
• Frekvens av keisersnitt i forhold til total antall fødsler.

  Tiltak for oppfølging:

• Helse Sør-Øst skal videreføre arbeidet med lokale samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommuner i eget område i tråd med føringene i Nasjonal rammeavtale om samhandling på helse- og omsorgsområdet - mellom Helse- og omsorgsdepartementet og KS, og tilhørende veileder.
• Helse Sør-Øst skal følge opp og videreutvikle samarbeidet mellom helseforetak og kommuner om pasientrettede samhandlingstiltak overfor prioriterte pasientgrupper
• Helse Sør-Øst skal bistå kommunene for å sikre pasienter med psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet og som har store og sammensatte behov, god oppfølging på riktig omsorgsnivå.
• Helse Sør-Øst skal følge opp samarbeidsavtalen som er inngått med statlig regionalt barnevern slik at barn og unge som har behov for tjenester både fra psykisk helsevern for barn og unge, tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige og barnevern får sammenhengende og helhetlige tilbud og slik at gjensidig informasjonsutveksling herunder bekymringsmeldinger finner sted på en hensiktsmessig måte.