Bakgrunn

Et enormt antall aktører hadde løst et tilsvarende antall akuttehenvendelser fra pasient og foreldre, uten at det var noen overordnet plan og definerte roller og ansvar. Fortvilelse, psykopatologi og en grunnholdning basert på at krav og angrep er veien til måloppnåelse, preget familiens omgang med hjelpeapparatet. Politiet ble brukt som konfliktløsere internt i familien.

Som fastlege vurderte jeg at følgende var viktig:

• Sakens kompleksitet krevde tverrfaglighet og at man definerte ansvar og målsetting.
• Det var et maktvakum og en kommunikasjonssvikt som pasienten fylte med manipulasjon. Dette måtte stoppes fordi det var anti-terapeutisk.
• Pasientens reelle problemer måtte kartlegges helhetlig, ikke fra krise til krise.
• Utbrentheten og motstanden en så tung og langvarig sak møter i systemet, måtte taes alvorlig, adresseres og lindres.

Grunnarbeid:

1. Det første prosjektet var å finne en allianse med pasienten. Dette skjedde gjennom langvarige samtaler med fokus på hans opplevelse av eget liv, symptomer og mål.
2. Kartlegging av reelle ressurser. Det ble tidlig klart at et godt intellekt og gode ferdigheter hos pasienten tilslørte en massiv hjelpeløshet i ADL funksjoner, og denne innsikten var viktig for videre arbeid.
3. Ta pasientens egne definerte mål alvorlig. Denne gutten ønsketå komme i metadonbehandling, i egen bolig og gå på skole.

Praktisk arbeid videre:

Individuell plan var det optimale verktøy for meg som da satt alene satt med saken. Brev til kommunen resulterte i rask respons med tildeling av koordinator. Alle de instanser som ble forespurt om å stille på møter responderte positivt.

Vi arbeidet i fire retninger:

1. Møter med andrelinjen, psykiatri og rusbehandling hadde som formål å ta alvorlig pasientens ønske om metadon. Dette ble støttet og han fikk sin medikasjon ordnet fra MAR. Forhandlinger om medikamenter ble derfor fjernet fra vår kontakt, og da forsvant også konflikter og mange kroppslige plager som kunne underbygge behov for resepter. Vi kan nå ha en ærlig dialog om psykiske symptomer og arbeide med dem. Dette var et svært viktig trekk som hadde stor betydning.
   
   Dosering og andre forhold vedrørende medikasjon taes opp i faste evalueringsmøter med MAR, der koordinator, fastlege og leder i hjemmesykepleien er til stede.
   
2. Pasienten måtte ut av hjemmet. Kommunen aksepterte vårt krav om en bolig med en god standard og med nærhet til kommunalt omsorgsenter. Manglende evne til å drifte egen hverdag, hans panikk for å være alene og hans manglende ADL ferdigheter var utfordringer.
   
   Hva gjorde vi?
   Rent praktisk satte vi inn nattevakt - først aktiv, så sovende, og etter hvert i bakvakt, slik at pasienten kunne påkalle hjelp ved behov.
   
   Hjemmehjelp som også skal lære opp pasienten, har sikret en god standard i boligen. Hjemmesykepleie har tilsyn to ganger daglig, for å trygge og støtte i drifting av dagen.
   
   Kommunal vaktmester har lav terskel og en innsiktsfull tilnærming til at mange situasjoner ikke er så lette å løse for en gutt som har vært institusjonalisert i lang tid.
   
3. Pasienten hadde falt ut av skolen før ungdomsskolen.
   Koordinator har brukt lovverk som eksisterer - men som ikke alle har kjennskap til - for å få skoleplass og spesialundervisning. Grundig arbeid har medført at han har fått gode løsninger med leksehjelp etc.
    
4. Psykisk lidelse er annerledes enn tradisjonell eldeomsorg.
   Vi kalte derfor inn til allmøte i hjemmesykepleien med informasjon om pasienten. Spesialist i psykiatri holdt innlegg. Fremmøtet var imponerende og tilbakemeldingene svært positive. Pasienten gav tillatelse til møtet og opplevde at det hadde god effekt.
   
   Det ble også holdt et møte med lensmannskontoret for å dempe konflikter rundt hans kontrollproblemer og konflikt med foreldrene.

Ettertanker:

Vi brukte ikke de frivillige organisasjoner, noe som i etterkant var uheldig. Pasienten trenger sosial kontakt og tilhørighet, noe feks Lions eller Mental helse kunne bidratt med.

Taushetsplikten kan være et hinder når man jobber i så store team. Vi har løst det med å ha en dialog med pasienten om det, men det forutsetter at pasienten er frisk nok til å kunne bedømme situasjonen. De totale kostnadene i saken er nok betydelig mindre etter denne prosessen enn før, så arbeidsformen er utvilsomt økonomisk.